拉萨市达孜区人民政府关于印发《达孜区农牧区医疗管理补充办法》的通知

第一章  总 则

第一条  为深入贯彻落实健康扶贫工作,完善《西藏自治区农牧区医疗管理办法》(2012年[第116号]主席令),提高我区农牧民医疗保障水平,进一步完善我区广大农牧民群众医疗就诊、就治和医疗费用报销补偿及医疗救助体系,切实解决群众“看病难、看病贵、看不好病”的实际困难,防止“因病致贫、因病返贫”现象,结合我区实际,特制定本补充办法。

第二条  本试行办法适用于达孜区籍的农牧民群众到区内、外公立医疗机构就诊、医疗费用的报销补偿、享受大病保险及“超大额医疗保险”、民政救助。

第三条  坚持以人为本和以病人为中心,紧紧围绕中央十三五“精准扶贫、精准脱贫”中心任务,全面推进健康扶贫工作。本办法从农牧民群众方便就医就诊、适当提高医疗费用报销补偿比例、优化医疗救助体系等方面切实做好我区健康扶贫“以助脱贫”相关工作。

第二章  本级政府资金投入

第四条  由区政府、区卫生局与拉萨市妇幼保健院、拉萨市人民医院、西藏自治区人民医院、区第二人民医院、区第三人民医院、藏医院、西藏军区总医院、武警医院续签“先诊疗、后结算”医疗服务,并为每家医院预拨20万元的患者自付费用流动资金(全县建档立卡贫困户、边缘户(低保贫困户)住院医疗费用政府“兜底”资金)。

第五条  我区农牧民群众在保障基本医疗、大病保险、民政救助的基础上,区政府每年为全区农牧民群众附加购买“超大额医疗保险”,每人每年最高可享受15万元的“超大额医疗费用”保险赔付。综合基本医疗、大病保险、“超大额医疗保险”及民政救助,我区农牧民群众每人每年最高可享受48万元的医疗保障经费。

第三章  患者住院就诊、结算流程

    住(入)院流程

第六条  (一)患者就医,必须按照“逐级转院”规定严格执行,患者前往自治区内各定点公立医疗机构就诊,必须持有达孜区人民医院转院证、农牧区家庭医疗帐户本、户口本及本人身份证,到区卫生局医管办领取“先诊疗、后结算申请表”,经核实后,患者只需携带“先诊疗、后结算申请表”,即可前往指定医疗机构就诊、住院,无需交纳任何住院押金;对未经转院擅自前往各医疗机构的患者,住院费用按50%报销,而且不纳入“先诊疗、后结算”范畴;对长期在外打工人员,到定点医疗机构就诊,必须持有本人打工地的暂住证或居住证、家庭医疗帐户本、户口本及本人身份证,到区卫生局医管办领取“先诊疗、后结算申请表”,经核实后,患者只需携带“先诊疗、后结算申请表”,即可前往指定医疗机构就诊、住院,无需交纳任何住院押金。

(二)对前往自治区外(内地)就诊的患者,必须按照规定逐级转院,并持有达孜区级、市级和自治区级各级医疗机构的转院证明,经核实后,方可到区外就诊治疗;其报销补偿按以上规定执行,每人每年最高补偿额为48万元。

出院结算流程

第七条  (一)区卫生局医管办每季度按补偿比例与定点医疗机构结算一次,孕产妇与1岁以内婴幼儿按100%结算。

(二)其他疾病结算费用在6万元以内的,区卫生局医管办按区级85%、区级以上按70%结算的基础上,对总医疗费用实行区级10%、区级以上按20%的“二次报销”(包括输血费、材料费),并与各医疗机构进行结算。住院总医疗费用中民政救助及患者自付费用部分,先由区卫生局医管办垫付结算,后与区民政部门、患者结算并收回垫付的费用,患者接到区卫生局医管办结算通知之日起15个工作日内必须前往区卫生局医管办结算并缴付自付费用部分,逾期未结算的患者,每日按自付费用的10%收取违约金;对全区建档立卡贫困户、边缘户(低保贫困户),患者自付费用直接从预付给各大医院的政府“兜底”资金中结算并扣除,实现全区建档立卡贫困户、边缘户(低保贫困户)住院“零费用”救治。

(三)其他疾病结算费用在6万元以上的患者,由区卫生局医管办按基本医疗报销封顶线6万元结算后,并负责申报大病保险、“超大额医疗保险”,每人每年最高可赔保28万元,并转付给各医疗机构;民政医疗救治部分先由区卫生局医管办垫付结算,后与区民政部门进行结算并收回,区民政医疗救助最高救助额为20万元;经基本医疗、大病保险、“超大额医疗保险”、民政救助后,还需患者自行承担的医疗费用(即超48万元的医疗费用),由患者所在地村委会、乡(镇)政府核实家庭情况后,提出书面帮扶意见,并由区卫生局、区民政局相关人员评估后,方可从拨付给各医疗机构的自付流动资金中酌情解决。

(四)每年年底,经结算后,各医疗机构的患者自付流动资金按实际支出额进行补足。

第四章  患者门诊补偿

第八条  (一)对全区建档立卡贫困户、边缘户(低保贫困户)等困难群体患者住院前7天和出院后7天的门诊检查费、药费给予100%报销。

(二)在现行20种特殊慢性病门诊补偿的基础上,将特殊慢性病门诊补偿病种从20种增至26种,分别增加:慢性胃炎、胃溃疡、过敏性紫癜、慢性前列腺炎、帕金森和癫痫病,并划为第Ⅱ类特殊慢性病,按其标准进行补偿,年累计报销封顶线为10000元。

(三)属于门诊特殊病种补偿范畴的建档立卡贫困户、边缘户(低保贫困户),门诊检查费、药费报销比例再提高5%,即达到90%,其他人群报销比例为70%。

(四)因各别特殊慢性病确实需要到自治区外的私立专科医疗机构进行治疗的(如精神障碍患者、神经系统各类疾病患者),应向区卫生局医管办提出外出就医书面申请,由村委会、乡政府核实后,再由区卫生局复核、审批后,方可前往治疗,产生的检查费、药费及治疗费按以上规定给予报销,否则不予报销。

第五章  其他事项

第九条  (一)农牧区五保户、孤儿根据转诊程序须赴自治区外住院治疗的患者,可安排1名陪护人员随行,患者与陪护人员往返路费由区政府全额报销,为了不影响最佳就治时间,出藏可乘坐飞机,返藏时原则上乘坐火车,视患者具体情况而定。

(二)五保户、孤儿重症患者赴自治区外就诊可申请选派1名医护人员,医护人员住宿、往返路费根据干部职工出差制度予以报销。

第十条  下列九种情况不得纳入“先诊疗、后结算”服务范畴:

(一)未按逐级转院相关规定,患者擅自到各级医疗机构就诊住院的;

(二)在非公立医疗机构住院治疗的;

(三)酒驾、无证驾驶等违反交通法规造成交通事故就诊治疗的;

(四)斗殴、酗酒、服用、吸食或注射毒品住院就治的;

(五)因自杀、自残(精神障碍患者除外)而住院治疗的;

(六)美容、整形、镶牙等需要住院治疗的;

(七)未遵医嘱,滥服、涂用、注射药物导致住院的;

(八)患者主动要求住院的。

第十一条  本办法为《西藏自治区农牧区医疗管理办法》(2012年[第116号]主席令)的补充办法,自印发之日起实施,具体事宜由区卫生局医管办负责解释,涉及民政医疗救助的由区民政部门负责解释。